后无病生存患者，随机接 2) 依西美坦组、三苯氧胺组肿瘤复受三苯氧胺、依西美坦。 事件分别为 183 、 266 ；
3) 依西美坦组、三苯氧胺组肿瘤远处转移数分别为 114 、 174 例。
MA-17 双盲 5187 26.8 1) 来曲唑组、安慰剂组肿瘤复发危
患者完成 5 年三苯氧胺后， 比为 0.57 （ p=0.00008 ）；
无病生存者，随机分组分 2) 来曲唑组、安慰剂组肿瘤复发例数
别接受来曲唑、安慰剂。 分别为 92 、 155 例；
3) 来曲唑组、安慰剂组肿瘤远处转移例数分别为 57 、 94 例。
三、芳香化酶抑制剂辅助治疗的关键问题
（ 1 ）是否可推荐芳香化酶抑制剂辅助治疗受体阳性的非选择绝经后患者？
2002 年 ATAC 试验的初期结果，已经显示一线辅助治疗受体阳性的绝经后乳癌，阿那曲唑较三苯氧胺可获得无病生存率的优势。但对患者总生存率、生活质量的影响以及药物毒性评价，目前还未见报道，非常值得期待。
MA-17 和 IES 试验尽管都没有评价芳香化酶抑制剂一线辅助用药问题，但这两项研究均评价了芳香化酶抑制剂类的疗效和耐受性，结果证明了芳香化酶抑制剂有着更好的疗效和较好的耐受性。其中 MA-17 试验显示来曲唑较安慰剂可减少 43% 的肿瘤复发危险度，而 IES 试验则证明依希美坦较三苯氧胺可降低肿瘤复发风险 32% 。
关于芳香化酶抑制剂长期应用的毒性问题，目前由于随诊期还短，评价尚不充分。虽然血栓栓塞、子宫内膜癌的发生率较三苯氧胺显著减少，但芳香化酶抑制剂导致的骨质疏松、骨折的发生率相对较高，这提示我们应该更为密切地监测骨丢失现象，以便及早进行预防性治疗处理。
综合目前关于芳香化酶抑制剂的疗效和毒性评价资料来看，芳香化酶抑制剂可作为术后受体阳性的绝经后乳癌的另一种一线辅助内分泌治疗选择。对于有三苯氧胺禁忌症的患者，应为首选用药。但对于无三苯氧胺禁忌症的患者，一线辅助用药是优于、等效、还是差于三苯氧胺和芳香化酶抑制剂的序贯用药，还期待随后研究的证明。
（二）哪些乳癌患者可选择芳香化酶抑制剂取代三苯氧胺，进行辅助性内分泌治疗？
前面已经述及对于受体阳性的绝经后术后乳癌患者，如果有三苯氧胺的应用禁忌症，应该接受芳香化酶抑制剂作为一线辅助内分泌治疗。既往专家组还推荐，对于应用选择性雌激素受体调节剂，来预防乳癌发生和减少骨质丢失的绝经后女性，如果发生了浸润性乳腺癌，也应选择芳香化酶抑制剂进行辅助内分泌治疗。在对 ATAC 试验结果进行亚组分析时，研究者还发现 ER(+)PR(-) 患者可从一线芳香化酶抑制剂治疗中获得更大的临床益处。虽然这是回顾性分析的结果，但考虑到研究样本较大，专家组不少成员认为在选择治疗时应把这一因素考虑进去。
Her-2 表达状态指导内分泌治疗的选择目前尚在探讨中。从两项新辅助治疗的随机对照研究结果来看，对于 Her-2 过度表达的激素受体阳性的绝经后患者，芳香化酶抑制剂较三苯氧胺可获得更高的临床缓解率，但这两项研究相对较小的样本量影响了结论的说服力。鉴于目前研究资料还不充分，业界争议较大，专家组认为还不宜推荐应用 Her-2 状态来指导辅助性内分泌治疗方案的设计。但专家组也特别强调，不少临床医生还是倾向于对于 Her-2 过度表达的绝经后患者，选择应用芳香化酶抑制剂。
（ 3 ） MA-17 试验是否提供了充分的证据来支持受体阳性的绝经后乳癌，接受 5 年三苯氧胺后应继续芳香化酶抑制剂治疗？
MA-17 试验是研究绝经后乳癌，完成 5 年标准三苯氧胺治疗后，继续芳香化酶抑制剂治疗的问题。试验结果已经证明来曲唑的加入，降低了肿瘤复发危险度 43% ，预计治疗 4 年可降低 5% 的绝对复发率。亚组间分析还发现有无腋窝淋巴结转移均可受益，最新的结果分析显示伴有腋窝淋巴结转移的患者从中获益更大（ p=0.04 ）。
鉴于越来越多的辅助治疗研究资料显示来曲唑长期应用可引起明显的雌激素降低相关症状。专家组特别提醒临床医生和患者，选择治疗方案时，一定要权衡临床获益和毒性反应。由于 MA-17 试验的早期结果报道，患者的中位随诊时间只有 2.5 年，而最终疗效评价时间为 5 年，因此来曲唑合理的应用时间目前还未确立。 MA-17 的拓展试验研究已经注册，将在来曲唑治疗 5 年后，随机分组继续评价来曲唑再用药 5 年和安慰剂 5 年的结果，这将会对来曲唑的用药时限给予更为准确的评价。
基于 MA-17 的研究结果，目前认为对于 ER(+) 阳性的绝经后早期术后乳癌患者， 5 年三苯氧胺治疗后，应继续接受芳香化酶抑制剂治疗，治疗时间至少为 2.5 年。适合症选择应充分考虑到肿瘤复发危险度和患者个人的意愿，其中腋窝淋巴结转移的乳癌患者应成为主要适用对象。
（ 4 ） IES 和 ITA 试验是否提供了充分的证据推荐受体阳性的绝经后乳癌，接受 2-3 年三苯氧胺后，切换应用芳香化酶抑制剂？
IES 和 ITA 试验是评价接受 5 年三苯氧胺，和三苯氧胺应用 2-3 年后，切换为芳香化酶抑制剂 2-3 年的疗效差别。两项研究均显示三苯氧胺到芳香化酶抑制剂的序贯用药，较单用三苯氧胺显著降低了乳癌的复发危险度。 IES 试验肿瘤复发危险度降低了 32% ， 3 年无病生存率提高了 4.7% 。但该项试验研究并没有比较第 2.5 年和第 5 年切换成芳香化酶抑制剂的差别，因此目前芳香化酶抑制剂的切换时间还未确定。
基于 IES 和 ITA 试验结果，对于受体阳性的绝经后患者，接受 2-3 年三苯氧胺治疗后，应切换成芳香化酶抑制剂继续治疗 2-3 年。在完成辅助内分泌治疗 5 年后，是否应延长芳香化酶抑制剂的应用时间，目前还不清楚。对于不能耐受芳香化酶抑制剂或者不愿意切换成芳香化酶抑制剂的患者， 5 年三苯氧胺仍然为标准治疗。
（ 5 ）芳香化酶抑制剂一线辅助治疗的合理时间？从三苯氧胺 2-3 年切换为芳香化酶抑制剂 2-3 年后，后续辅助内分泌治疗有无必要？如何实施？
ATAC 和 MA-17 这两个辅助应用芳香化酶抑制剂最长的试验，目前都还没有完成其 5 年的研究计划，所以还未提供完整的治疗参数评价。 IES 和 ITA 试验完成三苯氧胺 2-3 年后，切换为芳香化酶抑制剂 2-3 年，并未继续进行芳香化酶抑制剂延长治疗的试验研究。 BIG198 、 ABCSG 8 、 ARNO 等其它几项正在进行的试验，也都是试验总期为 5 年的序贯治疗研究。目前还不清楚应用芳香化酶抑制剂超过 5 年是否可使患者获得更大的益处。令人欣慰的是，目前已有两项试验拟对芳香